基本案情

　　原告曲瑞甲、曲瑞乙向深圳市寶安區人民法院起訴稱：其親屬王某芹因頭暈，于2020年3月23日入甲醫院治療，入院診斷：頸內動脈瘤，甲醫院于2020年3月25日對其行“腦動脈造影術+動脈瘤栓塞術”，術后患者病情危重，于2020年3月25日轉院至乙醫院，入院診斷：腦出血、蛛網膜下出血、顱內動脈瘤介入術后，當日乙醫院對患者行“開顱減壓血腫清除+動脈瘤加固術”，術后轉至重癥醫學科，經搶救無效，于2020年4月1日死亡。原告認為由于兩被告對原告親屬診治過程中沒有盡到謹慎的注意與預見義務，違反臨床診療以及技術操作規范，誤診誤治，未盡告知義務，存在明顯的醫療過錯，與患者的死亡后果有直接因果關系，為此起訴。請求：1、判令甲醫院賠償醫療費等各項費用共計887185元；2、判令乙醫院賠償醫療費等各項費用共計120898元；3、訴訟費由兩被告承擔。

　　被告甲醫院辯稱：根據某司法科學證據鑒定中心出具的司法鑒定書，本院的醫療過錯與損害后果之間的原因力程度為同等-主要因果關系范圍，原告要求的精神撫慰金10萬元過高，請求法院依法判決。

　　被告乙醫院辯稱：其醫務人員在原告住院診療及救治期間，從入院到出院嚴格執行各項診療規范，操作符合醫療規程。醫務人員也已經盡到與當時醫療水平相應的、合理的診療義務，不存在過錯，根據法律規定，乙醫院不應承擔賠償責任。

　　深圳市寶安區人民法院經審理查明：曲瑞乙系王某之夫、曲瑞甲系王某之子，王某父母均已去世。王某于2020年3月23日入甲醫院治療，入院診斷：頸內動脈瘤。于2020年3月25日進行了頸內動脈瘤介入栓塞術。術后王某病情危重，甲醫院遂聯系乙醫院，確定乙醫院可以以最短時間為患者實施手術治療，經家屬同意，于2020年3月25日轉院至乙醫院治療，入院診斷：1、腦出血；2、蛛網膜下腔出血；3、顱內動脈瘤介入術后。當日乙醫院對患者行“開顱減壓血腫清除+動脈瘤加固術”，術后轉至重癥醫學科，經搶救無效，于2020年4月1日死亡。2020年3月23日至2020年3月25日，王某在甲醫院住院2天，支付醫療費29531.51元，于2020年3月25日至2020年4月1日在乙醫院住院7天，支付醫療費8544.89元。2020年6月15日，某司法鑒定中心對王某進行了尸檢，鑒定意見為：被鑒定人王某符合腦出血、腦水腫、腦疝形成，合并呼吸系統感染致呼吸、循環衰竭而死亡。原告支付檢驗鑒定費用13500元。2020年7月29日，曲瑞甲、曲瑞乙申請司法鑒定，某司法科學證據鑒定中心于2020年12月22日作出鑒定意見書，鑒定意見為：1、甲醫院在對被鑒定人王某的診療過程中存在醫療過錯，與被鑒定人死亡的損害后果具有一定的因果關系；醫療過錯與損害后果之間的原因力程度，從技術鑒定立場分析建議為同等-主要因果關系范圍。請法庭在本次技術鑒定評價基礎上，結合審理情況綜合確定民事過錯程度和民事賠償程度；2、乙醫院在對被鑒定人王某的診療過程中存在診療方案的告知內容方面不全面，而關于醫學告知方面存在的過錯涉及法律層面的責任程度評價，法醫學技術鑒定評價具有困難性。請法庭在本次技術鑒定評價基礎上，結合審理情況綜合確定民事過錯程度和民事賠償程度。原告共支付鑒定費30000元。因司法鑒定事宜，原告支付高速費329.10元、加油費565元、出租車費73元、住宿費490元、委托訴訟代理人往返火車票354元、住宿費490元。原、被告因賠償協商未果，寶安流塘律師形成訴訟。

　　裁判要旨

　　兩個以上醫療機構的診療行為造成患者同一損害，患者請求醫療機構承擔賠償責任的，應當區分不同情況，依照《民法典》第1168條、第1171條或者第1172條的規定，確定各醫療機構承擔的賠償責任。若其中的醫療機構診療行為與患者死亡的損害后果之間不存在因果關系，則依法不應承擔賠償責任。

　　裁判結果

　　深圳市寶安區人民法院于2021年5月21日作出（2021）魯0305民初970號民事調解書：一、被告甲醫院賠償原告曲瑞甲、曲瑞乙醫療費、死亡賠償金、喪葬費、住院伙食補助費、護理費、交通費、鑒定費、鑒定差旅費、精神損害撫慰金等共計78萬元，于2021年6月20日前一次性付清。二、原告曲瑞甲、曲瑞乙自愿放棄其他訴訟請求；三、案件受理費7026元，由原告曲瑞甲、曲瑞乙負擔。
 

　　案例解讀

　　寶安流塘律師本案系一起醫療損害賠償責任糾紛案，涉及多個醫療機構造成患者同一損害情形下的侵權責任承擔問題。

　　一、多個醫療機構造成患者同一損害，一般應以過錯為歸責原則。

　　醫療損害責任分為醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任。醫療倫理損害責任，是指醫療機構及醫務人員從事各種醫療行為時，未對病患充分告知或者說明其病情，未對病患提供及時有用的醫療建議，未保守與病情有關的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫療措施或停止繼續治療等，而違反醫療職業良知或職業倫理的過失行為，醫療機構所應當承擔的侵權賠償責任。醫療技術損害責任是指醫療機構及醫務人員從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執行，病情發展過程的追蹤，以及術后照護等診療行為中，存在不符合當時的醫療水平的過失行為，醫療機構應當承擔的賠償責任。醫療產品損害責任是指醫療機構在醫療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫療器械以及不合格的血液等醫療產品，因此造成患者人身損害，醫療機構或者醫療產品生產者應當承擔的侵權賠償責任。醫療損害責任基本責任形態為替代責任。

　　關于醫療損害責任的歸責原則，長期以來，我國的醫療損害責任實行過錯推定原則，最高人民法院對此也予以確認。《中華人民共和國侵權責任法》實施后，消除了因醫療事故與非醫療事故糾紛處理的二元化現象。該法第54條明確規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”按照這一規定，醫療技術損害責任適用過錯責任原則。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱民法典）實施后，繼續堅持這一原則。民法典第1218條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”證明醫療機構及醫務人員的醫療損害責任構成要件包括過錯要件，由原告即受害患者一方承擔舉證責任，只有在民法典第1222條規定的“醫療機構及醫務人員違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”情形下，可以推定醫療機構或者醫務人員有過錯。同樣，在醫療倫理損害責任，證明醫療倫理過失也實行過錯責任，采取原告證明的方式認定醫療倫理過失。按照民法典第1222條，醫療產品損害責任實行無過錯責任原則。

　　所謂過錯責任，是指造成損害并不必然承擔賠償責任，必須要看行為人是否有過錯，有過錯有責任，無過錯無責任。過錯分為故意和過失，故意是指行為人預見到自己行為會導致某一損害后果而希望或放任該結果發生的一種主觀心理狀態；過失是指行為人因疏忽或者輕信而使自己未履行應有注意義務的一種心理狀態。醫療損害賠償責任規則原則一般為過錯責任原則。對于診療活動引起的損害賠償，應當適用一般過錯責任原則。醫療機構及其醫務人員有過錯的，醫療機構承擔賠償責任。在多個醫療機構及其醫務人員造成患者同一損害的，仍應以過錯責任為一般歸責原則。

　　確定了一般歸責原則后，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第64條及其司法解釋第91條的規定，《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（2020年12月修正，以下簡稱醫療損害解釋）第四條明確規定：“患者依據民法典第1218條規定主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。患者無法提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。醫療機構主張不承擔責任的，應當就民法典第一千二百二十四條第一款規定情形等抗辯事由承擔舉證證明責任。”，也即患者主張醫療機構承擔診療過錯賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。至于因果關系、診療過錯的構成要件事實，則可以通過司法鑒定來解決。

　　本案中，根據鑒定意見，甲醫院在對被鑒定人王某的診療過程中存在醫療過錯，乙醫院在對被鑒定人王某的診療過程中存在診療方案的告知內容方面不全面。

　　二、多個醫療機構造成患者同一損害賠償責任的確定。

　　醫療損害解釋第19條規定：“兩個以上醫療機構的診療行為造成患者同一損害，患者請求醫療機構承擔賠償責任的，應當區分不同情況，依照民法典第1168條、第1171條或者第1172條的規定，確定各醫療機構承擔的賠償責任。”具體分為三種情形：

　　第一種情形，多個醫療機構共同實施侵權行為，造成患者同一損害，承擔連帶責任。民法典第1168條規定：“二人以上共同實施侵權行為，造成他人損害的，應當承擔連帶責任。”此處承擔的連帶責任，必須符合下列條件：1.主體的復數性。共同侵權行為的主體必須是兩個或兩個以上的醫療機構；2.共同實施侵權行為。具有共同意思關聯，即包括共同故意與共同過失。共同故意是指不僅每一個醫療機構的醫務人員對其加害行為存在個別認識上的故意，而且多個醫療機構醫務人員之間存在必要的共謀，相互之間具有共同的意思聯絡。共同過失是指多個醫療機構的醫務人員對損害發生的可能性有共同的認識，但均有回避損害的自信，比如曾就就診行為交流擔心與顧慮。實踐中醫務人員診療活動的過失主要包括問診義務、診斷過失和治療過失，判斷是否具有過失一般以醫務人員在診療活動中是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務為依據；3.患者具有損害。通常表現為生命喪失、身體殘疾、名譽受損、精神痛苦等；4.侵權行為與損害后果之間具有因果關系。

　　第二種情形，多個醫療機構分別實施侵權行為但都足以造成全部損害，承擔連帶責任。民法典第1171條規定：“二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，每個人的侵權行為都足以造成全部損害的，行為人承擔連帶責任。”此處承擔的連帶責任，必須符合下列條件：1.多個醫療機構及其醫務人員分別實施侵權行為。實施侵權行為的數個醫療機構之間不具有主觀上的關聯性，各個侵權行為相互獨立；2.造成同一損害。數個侵權行為所造成的損害性質相同，都是身體傷害或者財產損失，并且損害內容具有關聯性；3.每個醫療機構的侵權行為都足以造成全部損害。即使沒有其他侵權行為的共同作用，獨立的單個侵權行為也有可能造成全部損害。

　　第三種情形，多個醫療機構分別實施侵權行為承擔按份責任。民法典第1172條規定：“二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，能夠確定責任大小的，各自承擔相應的責任；難以確定責任大小的，平均承擔責任。”此處承擔的按份責任，必須符合下列條件：1.兩個以上醫療機構及其醫務人員分別實施侵權行為；2.造成同一損害。損害后果具有同一性，在事實上不可分割；3.數個侵權行為是損害結果發生的共同原因或者競合原因。實踐中一般包括兩種情形：一是多個醫療機構雖沒有意思聯絡，但侵權行為相互結合發生同一損害后果，數行為構成損害結果的共同原因或同一原因，其原因力不可分。二是數個醫療機構的違法行為偶然結合互相發生作用導致同一損害后果，分別構成損害結果發生的直接原因或間接原因，其原因力可分，即構成競合的因果關系。所謂“原因力”是指構成損害結果的共同原因中，每一個原因對于損害結果發生或擴大所發揮的作用力。這種情形下多個醫療機構在責任承擔上，包括兩種情形：一是能夠確定責任大小的，雖然數個侵權行為結合造成了同一損害，但是大部分案件中，可以根據各個侵權行為對造成損害后果的可能性（蓋然性）來確定責任份額。判斷這種可能性，可以綜合各個醫療機構及其醫務人員的過錯程度、各個侵權行為與損害后果因果關系的緊密程度、公平原則以及政策考量等因素，各自承擔相應的責任。二是難以確定責任大小的，各個醫療機構平均承擔賠償責任。

　　本案中，寶安流塘律師根據查明的事實，甲醫院和乙醫院的診療行為與王某的死亡后果不符合上述前兩種承擔連帶責任的條件，故不承擔連帶責任。是否符合上述第三種承擔按份責任的情形，根據原告的申請，一審法院對甲、乙醫院在對被鑒定人王某的診療過程中是否存在醫療過錯，與被鑒定人死亡的損害后果是否存在因果關系及醫療過錯與損害后果之間的原因力程度依法委托進行了司法鑒定。原、被告對鑒定中心出具的司法鑒定書均無異議，根據司法鑒定意見，甲醫院存在明顯過錯，與被鑒定人死亡的損害后果具有一定的因果關系。醫療過錯與損害后果之間的原因力程度，從技術鑒定立場分析建議為同等-主要因果關系范圍。結合其治療過程中的實際情況，甲醫院應對王某的損害后果承擔主要責任；乙醫院持有合法的醫療機構執業許可證，主治醫師具有合法的醫師資格證和醫師執業證，醫師診療過程操作符合規范，未違反醫療原則。醫院在對患者實施各項檢查及藥物治療時均向患者或其家屬告知風險，并經其同意后進行檢查治療，根據《醫療機構管理條例》規定需要經患者及其家屬簽字同意后方能實施的治療手段，乙醫院也已經取得原告簽署知情同意書書面同意，鑒定意見雖陳述存在告知不全面問題，但該不全面的內容誠如鑒定中心在鑒定意見中陳述“結合影像學片分析，患者已接近腦死亡狀態，手術治療對其預后改善甚微……告知風險…符合臨床診療的程序性要求……術中使用人工硬腦膜修補屬于常規操作，且與患者病情無實質性影響……患者繼發肺部感染屬于難以避免的并發癥，臨床予以對癥及保護重要臟器功能等支持治療符合基本規范要求”與患者死亡無因果關系。患者在轉入乙醫院時已是深度昏迷，已接近腦死亡狀態，乙醫院對其的施救對其預后改善甚微，已經超出其診療的能力范疇。其最終死亡經診斷及尸檢為入住乙醫院處之前已經存在的病情，而并非因乙醫院行為所致。患者住院后，乙醫院據患者病情及臨床情況積極給予相關檢查，并對癥治療，并采取相應措施預防可能出現的風險。乙醫院的各項治療措施并無不當。

　　總之，乙醫院雖在對被鑒定人王某的診療過程中存在診療方案的告知內容方面不全面問題，但患者轉入乙醫院時已接近腦死亡狀態，最終死亡難以避免，故其診療行為與被鑒定人死亡的損害后果之間并不存在因果關系，乙醫院依法不應承擔賠償責任。因患者王某損害后果與其本身原發疾病有一定因果關系，故應適當減輕甲醫院的責任。本案最終經過調解，由甲醫院賠償原告醫療費、死亡賠償金、喪葬費、住院伙食補助費、護理費、交通費、鑒定費及差旅費、精神損害撫慰金等經濟損失共計78萬元，原告自愿放棄其他訴訟請求。

 

　　相關法條

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條第一款  行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百六十八條 二人以上共同實施侵權行為，造成他人損害的，應當承擔連帶責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百七十一條 二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，每個人的侵權行為都足以造成全部損害的，行為人承擔連帶責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百七十二條二人以上分別實施侵權行為造成同一損害，能夠確定責任大小的，各自承擔相應的責任；難以確定責任大小的，平均承擔責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條 侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百八十一條第一款 被侵權人死亡的，其近親屬有權請求侵權人承擔侵權責任。被侵權人為組織，該組織分立、合并的，承繼權利的組織有權請求侵權人承擔侵權責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千一百八十三條第一款 侵害自然人人身權益造成嚴重精神損害的，被侵權人有權請求精神損害賠償。

　　《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條 患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

　　寶安流塘律師醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千二百二十一條 醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

　　《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條 患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

　　《中華人民共和國民法典》第一千二百二十四條 第一款 患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。